于学贤这样说，阐明了临床上处理无法经消化系统正常进食病人的基本原则。医生哪怕要在患者身上打个口子，都要往患者肠道里灌营养液，尽可能避免静脉营养即全肠外营养。原因很简单，全静脉营养的风险性太高会引发很多并发症，高血糖、胆囊炎、血液凝块、细菌感染等等会致命。
    只有实在无法肠内营养的患者在不得已的情况下，医生才会考虑长期给予静脉营养。比如今天刚收的克罗恩病患者陈诚然，完全无法进食，肠子发炎了肠内营养做不到，只能靠全肠外营养从静脉打营养液。
    接到会诊医生的疑问，邵佳良解释说：“这个患者是这样的，他四个月前确诊食管下段贲门胃底部腺癌，肿瘤体积比较大，做了全胃切除伴食管空肠吻合术的消化道重建，清除了周围淋巴结。术中一定要给他预留条肠内的营养管，让营养液经过鼻饲直接到达他空肠进行肠内营养。在术后早期不能进食期间给予他肠内营养支持。”
    再次说到肠内营养了，肠内营养按照进食途径分的经口和经导管两种。经口，即患者可以用口补充营养液。经导管，最常见的是鼻胃管，管子从鼻腔到胃。
    第1343章 对医生来说找病灶不容易
    临床上又简单称之为胃管，胃管比较短，插起来较为简单。从鼻到食管到胃通道比较通畅不曲折，通常可以由护士来盲插。
    其它导管较为复杂，鼻十二指肠管、鼻空肠管、空肠造瘘管全是要插到肠子的。人的肠子曲曲折折好比九曲十八弯，盲插是十分困难了。一般是在外科手术中由外科医生预留，或是通过消化科内镜在可视的情况下来插管。
    像这些胃肠道切除术后病人，术中留这种管可以说正是基于外科医生们的常规风险考量，要考虑到术后患者发生吻合口瘘的可能性，叫做以防万一。
    吻合口瘘的患者是没法正常经口饮食，吃进去的东西会经瘘口溢出来造成体内感染，必须在瘘口的前端禁食。有这条抵达瘘口下方的营养管存在，可以继续给予患者肠内营养支持，对这种患者来说叫做生命管。同理，现在这个患者由于术后发生了吻合口瘘，瘘未能长好，导致鼻空肠管一直没能拔除。同时肯定先不需要空肠造瘘了。
    前面说到吻合口瘘，现在又说到吻合口瘘，是和外科手术紧密相关，对，所以特意在瘘前面加吻合口三个字。毕竟瘘这个事儿，不仅仅可能有外科手术的原因，更多见于患者身体自身疾病和外伤导致的瘘，如肛瘘肠瘘等和外科手术无关的不能叫吻合口瘘了。
    吻合口，顾名思义，是外科切除掉病变部分器官组织后把前后端健康组织器官重新连接起来的那个结合点。手术方式叫做吻合术，为此这个结合点叫做吻合口。
    需要准确理解这些名词，才能理解到吻合口瘘通常会藏在什么地方了。医生要处理吻合口瘘肯定是要先找到瘘口。问题这个瘘口首先是不太好找的。按理说，吻合口瘘和手术相关，主刀医生最清楚手术吻合在什么地方，可以由主刀医生在那里找瘘。主刀医生可以这样做，可是需要重新做外科手术了，开腹或是腹腔镜，全是比较伤身的方式。患者不一定能再次耐受长时间躺在手术台上接受这样的外科手术。这个患者刚好体质是比较差了。外科医生对于再次给他做手术的选择需要考虑再三，因而首选不是外科手术方式来解决瘘，避免患者下不了手术台。
    不用外科手术，可以通过在患者消化道内找这个瘘口，用的方式是消化内镜。消化内镜不像外科手术可以扒开肠子来找，只能在消化道内靠那点局限的视野和有限的辅助器械来找瘘堵瘘。所以说，一个内科高手可能会体现在如何玩消化镜上。
    早就听姜师姐说过，于师兄是消化镜的技术高手。谢婉莹和两位同学在后面继续旁听学习于师兄和邵医生之间的对话。
    “钛夹试过，夹了没用？”于学贤问。
    “对，对。”邵医生点头。
    “那肯定是没夹对头。”于学贤听完一针见血地指出问题所在，即没有找到夹到大瘘口。
    第1344章 问题是必须解决的
    邵医生叹口气，知道自己医院的内科医生尽力了，道：“患者的吻合口狭窄。”
    “所以更难找了。”于学贤凭经验都知道，“估计镜子很难下去。他之前做过几次球囊扩张？”
    “两次。”邵医生说。
    吻合口狭窄和吻合口瘘一样，是术后一个非常难解决的并发症难题。狭窄的原因通常是疤痕增生，加上患者用的营养管，胃肠道没有进食活动，吻合口没有通过食物的日常机械扩张，加剧了狭窄发生的机率。
    球囊扩张都很难，说明这个狭窄部位瘢痕增生的组织估计很硬。于学贤的面色更肃了些，在于没见到这个病人之前已经可以预估到这个病例的棘手性质。说是内科来试试帮忙，可能最终还是需要再开刀了。
    瘘是必须解决的。带着条营养管很影响患者的生活质量的。走出家门会被人围观，像被人用看怪物的眼神瞧着。患者会因而患上抑郁，继而再影响到病情。况且营养管治标不治本，是无法解决瘘口的可怕性质。小瘘口在ct上的显示不清，需要医生用眼睛去细细找。而且别小瞧这些小瘘口，长期泄漏肠液，会慢慢侵蚀附近器官的，腐蚀到像气管这样会变得非常麻烦。气管长个口子，想想都知道会是什么结果。
    心胸外科之所以被称之为两大专科之一，从这些手术可以看出来。心胸部位这个地方的器官均是复杂解剖位置紧靠而且十分致命。肺和心脏，关系人体维系生命最基本的生理功能呼吸和心跳，一旦出现风险太紧急，抢救起来策略很难。
    快步走到消化内镜室。谢婉莹他们从外院来，需要到隔壁更衣室换上对方医院提供的参观人员工作服装，一样是白大褂。
    患者在内镜室里头躺着了，预先打了针昏昏欲睡。有医生和护士陪伴着。医生有麻醉医生，准备给患者做静脉麻醉。有患者的管床医生即低年资医师。有宣伍医院消化内科的医生。
    几位医学生不认识宣伍的医生，不像老师经常对外学习交流认识同行。于学贤进去时很快认出了对方消化内的人是谁，对方很面熟，一想原来是宣伍医院消化内科的副主任关主任。
    “你好你好，于医生。”同是消化内的人关主任对他很熟悉，笑着打了声寒暄。
    “关主任怎么亲自来了？”于学贤问道。这个病人不属于消化内科病人，副主任亲自出场没什么必要。
    “听说于医生你们的团队有法子，我来向你们学习下。”关主任客气地说。
    自己解决不了的问题，同行说有法子，是要过来观摩，到时候技术偷师。
    于学贤猜都猜到对方的盘算，问题是估计这回对方的计划要落空。他们医学院这个女学霸是叫他们国协自己医生都偷不了师的人。不信关主任有法子能学到手。
    几个人在室内说话，突然察觉到邵医生和魏国远两个外科医生没跟着进来。
    关主任想起什么，告诉于学贤他们：“国陟来人了。”
    第1345章 会诊名医
    于学贤眼镜后的双目眯成了两个小瞳孔。
    站在后面的冯一聪浑身绷直。他是要去国陟而不是留在国协，没有预备好的情况下遇到国陟的老师难免会怕。
    “邵医生之前请了国陟的医生过来会诊，他们和你们一样忙，只能下班再来。所以凑一块了。”关主任代替同事解释说明。
    遇上只能遇上，总不能说拍拍屁股走人，貌似怕了对方似的。
    于学贤联想到鲁老师的手术不知道在国陟会由哪个医生操刀，好像尚未决定下来，国协这边没有任何这方面的消息传出。或许待会儿趁机问问对方知情不。
    三名学生对国陟的人更不熟悉，对来的人会是谁一头雾水。
    温柔的潘同学见冯同学暗自打颤个不停，伸出手做出搀扶状：“我给你找张椅子坐坐。”
    冯一聪要对他瞪眼了：你不要温柔到过分变成老妈子。
    谢婉莹被他们两名男生逗乐了下，跟着冯同学有点紧张的心情登时转好了。
    几个人脚步声抵达门口，随之见进来好几位医生。
    邵医生在宣伍是副高，小有名气，亲自去请外院医生必定请的是专家否则没意义。关主任和于学贤非常快速地浏览过对面的几张面孔。
    除去邵佳良和魏国远，来的三个陌生医生全是国陟的人。其中一位年纪较大，约四十多岁，稍微偏胖，看岁数都知道是学术领头人。其他两位，一名三十岁上下可能是青年骨干，再有一名年轻的小伙子估计和谢婉莹他们一样是医学生。
    “国陟胸外二科的韩永年教授，以及他的两名学生梁宇超医生和徐旭医生。”邵佳良给在场的其他医生介绍说。
    国陟是专科医院，不像其它三甲惯常把心外和胸外放在一起作为一个科室，是分为心外科和胸外科。心外科有五个病区，胸外科有五个病区。
    磅礴的住院病区数，展现出国陟专科技术力量强大到叫同行觉得恐怖。
    没有技术，哪里敢拥有这么多病床数，医院会亏本的。拥有如此众多病床数的国陟，同样是病人挤破头都争不到一张床位。
    来的岁数高的外科教授，病人主治是外科医生，于学贤和关主任不约而同先退一步到角落里站着。先看看人家专家怎么个说法，不急不急。
    韩永年教授走到了前面去，很显然，早习惯了这种其他人给他主动让位的场合气氛。专家永远是这样的，不要看是众星捧月，说句不好听的叫做被押上舞台中心。
    站在视点中心的人是需要表现的。韩永年教授对着室内灯板上挂的ct片，开始了高谈阔论：“我看，ct片显示的这个瘘口不是很清楚。”
    “是是是。”邵佳良承认道，他这个主治是快没辙了。
    “如果重新开刀去找这个瘘口，我估计用胸腔镜腹腔镜去找的话，同样比较难。”韩永年教授说。
    其他人听明白了，邵佳良去请国陟的外科，是想让对方给出不用大手术的方案来做第二次手术。
    望望同行为难的表情，韩永年教授说：“我们可以再想想法子的。大家一块想。这不是在内镜室了吗？消化内科有法子吗？”
    第1346章 外科异议
    不要以为人家教授问这句话，是认为解决问题的希望在消化内身上。
    医生基本会对自己的专科专业十分自信，因为研究的最多。
    实际上，临床很多吻合口瘘病人是自己家属去找的内科医生帮忙。一般外科医生对内科方案并不感兴趣。像邵佳良，应该是被逼到无奈才如此做法。
    外科医生对消化内镜堵瘘的方式怨言颇多，譬如韩永年教授现在所提出的种种内镜手术缺陷：“想怎么做？用生物蛋白胶来堵吗？这个成功率不是很高。堵不全常有发生。用钛夹夹闭，内科好像试过一次了吧，没成功？植入食管内覆膜支架？这种方式不太好，后续会继续再瘘的。”
    内镜操作方式是较为局限，医生操作几乎等同于束手束脚似的，看着都叫人不爽。局部视野和狭窄的操作空间，导致操作医生想拿针去缝超级困难，于是应运而生很多种辅助器械。包括之前说的钛夹。
    钛夹是由钛合金或纯钛的夹子和夹尾两部分组成的医疗器械，由于其金属部分是钛，因此统称钛夹。钛夹其实有多种，各个医疗器械公司对自己钛夹的产品各有命名，如有的叫clip，有的止血夹、有的叫和谐夹诸如此类。这些产品名称和各自用途，身为手术医生是需要懂的。医生不止要学人体知识，对作为工具的医疗器械必须一样十分熟悉，因为需要用到。
    在人家教授指点江山的时候，谢婉莹跟随于师兄进行现场学习。暂未去过消化内镜室，没见过没体会过这些内镜工具，她对此可以说是陌生。于学贤当场就着人家医院现有的物品，抓住时间给她讲讲课。因为之后如果要她提意见，她若是连消化内镜如何操作器械有哪些不知道怎么行，会贻笑大方的。
    钛夹钛夹，简单来说是个夹子，夹头的作用是夹“东西”夹组织，创面等等，夹尾的作用是在夹闭的过程中提供力臂空间，说明钛夹是要配合钛夹释放器使用。钛夹释放器好比垃圾取物钳，开合下，夹头可以夹到“东西”，不一样的是，钛夹可以释放出整个夹留在人体里头起组织缝合的固定作用。夹尾不够长的话，医生使不上力夹闭。太难理解的话，可以尝试在家里用夹子夹个玩意儿试试，是不是夹尾长一点，比较好捏住闭合，夹尾太短，捏都捏不稳力气使不上。
    所以，经过内镜手术后病人身上留下钛夹的，可以看见患者管腔内留下一个个长短不一的夹尾。
    “外科手术腹腔镜有用钛夹。”谢婉莹说起自己在外科轮科见过的经历。
    “是不是看着没有留尾巴？”于学贤问她。
    不要以为内科医生什么都不懂，实际上内科经常接外科后续的活儿，内科大牛对外科的东西是很了解的。只是技术活的话没有外科医生天天干，没法像外科医生一样干外科的手活而已。手活只能是熟能生巧。
    “是。”
    说明外科手术和内科手术是有许多大同小异的地方，具体需要亲手试了方才知道差异性在哪里大不大。
    第1347章 谢专家哪位
    他们两人小声说话的时候，四周的人是略有听见的。
    “他们是贵院的医生？”韩永年教授问邵佳良。
    “不是。”邵佳良给教授解释下，“他们是国协的消化内科医生。”
    “你们医院的消化内科医生请来帮忙的。”
    “不，是我——”邵佳良看向魏国远，其实是魏国远提的建议。
    魏国远刚想说点什么，门口的家属好像闻风而来。早上见过的那位老奶奶在内镜室门口闪了下脸，问医生们：“谢医生是不是来了？”
    护士走过去拦住家属说：“医生要给患者进行治疗了，你在外面等，不要进来。”
    “我知道，我只是问问谢医生在不在。”老奶奶说。
    这位家属对谢医生似乎很有执念。让不知道谢婉莹的医生们感觉里认为她是个专家，否则怎能得到家属的追崇。
    “谢专家是哪位？”韩永年教授问。
    谢婉莹被惊了下：她什么时候变专家了？
    两位同班男生望着她，一方面是钦佩她成专家了，另一方面是肚子里想笑但不敢笑。
    于学贤扶了下眼镜若是淡定，嘴角难免弯起一抹弧度。他们这群老师们是能预感到，谢专家绝对是有的。只是现在暂时作为学生只能埋在沙地里。
    邵佳良不知如何解释谢专家的真实身份，再望向魏国远：你看，快成乌龙事件了，怎么办？